MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. Por ser una situación urgente y que compromete la vida de las mujeres, se presenta la siguiente guía de manejo para el tratamiento del choque hemorrágico de origen obstétrico, basada en los siguientes principio básicos: el manejo óptimo del tiempo, la reposición adecuada del volumen sanguíneo, el trabajo equipo y la insistencia en el uso de las diferentes maniobras para la disminución de la hemorragia. Palabras clave: hemorragia, shock hemorrágico, hemorragia posparto, complicaciones del embarazo
OBJETIVOS
Proveer al personal de la salud con una guía para realizar un tratamiento organizado, sistemático, oportuno y pertinente de la hemorragia obstétrica.
POBLACIÓN OBJETO
Mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque hipovolémico de origen obstétrico.
DEFINICIONES
- LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
es una complicación aguda y urgente que compromete la vida de las mujeres. Esta situación lleva a que muchas de las intervenciones no se puedan someter al rigor metodológico del ensayo clínico controlado y, por lo tanto, muchas de las recomendaciones son opiniones de expertos que se sustentan en los resultados de estudios descriptivos o en extrapolaciones de raciocinios fisiopatológicos.
- HEMORRAGIA SEVERA
La definición general es la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la pérdida del 50% del volumen en 20 minutos. Debido a las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente en el posparto inmediato, los valores cambian. Se define como hemorragia posparto severa una pérdida estimada de 1000 mL o más o una pérdida menor asociada con signos de choque.
CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA MUJER GESTANTE
Se utilizó la clasificación clásica de choque hipovolémico, pero enfatizando dos aspectos:
• Debido al aumento del volumen plasmático que ocurre en la mujer durante el embarazo, un porcentaje de pérdida dado representa para ella un volumen mayor que en la mujer no embarazada.
• Los parámetros clínicos que se deben evaluar son, en primer lugar, el estado de conciencia y la perfusión, pues las alteraciones en el pulso y la presión arterial son tardíos en la mujer embarazada
SECUENCIA TEMPORAL DEL “CÓDIGO ROJO”
Minuto Cero: activación del “Código Rojo”
En general, la pérdida de 500 mL rara vez compromete la salud materna. Parece que la percepción de la pérdida de más de 1000 mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación.
La activación del “Código Rojo” la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en la tabla 2. Determina en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y presión arterial.
El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado. Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 mL se debe activar el “Código Rojo”
La activación del “Código Rojo” puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o recuperación, y por lo tanto, se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo, garantizando que alerte al personal involucrado sin necesidad de realizar múltiples llamadas; se sugiere que sea por altavoz.
En el minuto cero la activación del “Código Rojo” debe desencadenar varias acciones en forma automática:
• Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de sangre, si éste se encuentra disponible en la institución.
• Alertar al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución debe permanecer allí mientras se resuelve el “Código Rojo”, y si no está, se debe contactar al centro regulador de remisiones para avisar que se tiene un “Código Rojo” en proceso.
• Iniciar el calentamiento de los líquidos para uso venoso a 39°C (1000 mL en microondas o con electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentarlos (la hipotermia aumenMantener informada a la familia y, de acuerdo a las condiciones, contar con su eventual colaboración en ta el riesgo de falla orgánica y coagulopatía).
• Desplazamiento del mensajero u otra persona definida previamente que asuma tal función al servicio donde se activó el “Código Rojo”.
MINUTO 1 A 20: reanimación y diagnostico.
La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante, mediante la aplicación de dos catéteres gruesos y la infusión rápida de soluciones cristaloides.
Después de activado el “Código Rojo” el equipo debe realizar las siguientes acciones:
• Posicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento de sus funciones.
• Iniciar el suministro de oxígeno a la paciente, garantizando la máxima FIO2 con máscara reservorio, Ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto.
• Canalizar dos venas con catéteres #14 (café o marrón garantiza un flujo de 330 mL/min) o #16 (gris: 225 mL/min). Tomar muestras en tres tubos de tapa roja, morada y gris, para hemoglobina, (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno (según el nivel de complejidad). Si el sitio inicial de atención no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviar debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institución. Iniciar la administración de 2000 mL de solución salina normal o Hartman12 (nivel de evidencia III). Clasificar el grado de choque y complementar el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque (se debe tener precaución en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatías).
• Identificar la causa de sangrado e iniciar su manejo. En el primer trimestre, descartar el aborto y sus complicaciones, la gestación ectópicay la mola hidatidiforme; en el segundo y terce trimestre, identificar las causas placentaria como placenta previa, abrupcio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto, utilizar la nemotecnia de las 4 “T”: tono (atonía, 70% de los casos), trauma (desgarros del canal vaginal 20%), tejido (retención de restos placentarios 10%) y trombina (coagulopatía1%). Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. En los sitios donde no se dispone del recurso de anestesiólogo se recomienda el uso de meperidina y diazepam para realizar las maniobras de revisión del canal El medicamento de elección para el manejo de la atonía es la oxitocina administrada en infusión. Si no hay contraindicaciones se debe administrar metergina simultáneamente. Si con estos medicamentos no se logra el control se debe adicionar misoprostol.
• Evacuar la vejiga y medir la eliminación urinaria permanentemente. Mantener la temperatura corporal estable cubriendo a la paciente con frazadas. En choque severo, iniciar la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) “O negativo”.
Si no hay disponible, iniciar “O Rh positivo”. Definir si se puede continuar con el manejo del caso en la institución o si requiere remisión, según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre. Mantener informada a la familia y, de acuerdo a las condiciones, contar con su eventual colaboración en algunos aspectos de la atención o de la remisión.
En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su control, mientras se realizan las medidas iniciales de reanimación.
Tiempo 20 a 60 minutos: Estabilización
• En choque grave, iniciar la transfusión de sangre tipo específica sin pruebas cruzadas.
• Conservar el volumen útil circulante: si el estado de choque persiste, se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión
Tiempo 60 minutos: manejo avanzado
Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada(CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es necesario garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe proceder así:
• Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con la reevaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno.
• Considerar siempre la decisión crítica: si se asume el manejo de la paciente se debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una unidad de cuidado intensivo(UCI). Si no se tienen estas condiciones se debe trasladar a la paciente en óptimas condiciones a un nivel superior .
• Si el sangrado continúa en instituciones con el recurso del especialista y la tecnología adecuada, se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas
PERSONAL QUE SE NECESITA PARA UN CODIGO ROJO
SE REQUIERE AL MENOS TRES PERSONAS
1. Coordinador del código2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circular
4. Circular
FUNCIONES DE CADA INTEGRANTE
COORDINADOR DEL CÓDIGO
- Debe de ser el medico o especialista posicionado en el útero
- Es la que designa los roles de los miembros
- Clasifica el grado de choque
- Busca la causa del choque hemorrágico
- Toma las decisiones
- Proporciona información a familiares
ASISTENTE 1
- Se Posiciona a la cabecera del paciente
- Administra oxigeno
- Si es embarazo de mas de 20 semanas verifique que este en posición con desviación uterina a la izquierda
- Registrar los eventos
- Tomar signos vitales
- Conservar temperatura corporal
- Reevaluar el estado de shoch
ASISTENTE 2
- Se posiciona al lado del paciente
- Garantiza doble acceso venoso
- Realiza las ordenes de laboratorio
- Cumplir indicaciones
CIRCULAR
- Identifica muestras sanguíneas y garantiza su traslado a laboratorio
- Inicia calentamiento de líquidos endovenoso
- Llama mas personal si es necesario
- Puede colaborar con coordinador para asistir en el procedimiento de revisión de canal vaginal
